Что такое бруцеллез? Симптомы, диагностика, лечение
БРУКЕЛОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОСНОВНЫХ ИНТЕРЕСОВ Хабиер
Ариса Кардинал
Сервис Инфекционные болезни, CSU de Bellvitge
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бруцеллез был хорошо известен в последние десятилетия как зооноз мирового распространения. Эта болезнь была ликвидирована во многих странах развитого мира, но заражение Brucella melitensis все еще является эндемическим заболеванием в районе Средиземноморья, на Ближнем Востоке, на Аравийском полуострове, на Индийском субконтиненте и в Латинской Америке.
В Испании подавляющее большинство изолятов от пациентов с бруцеллезом соответствовало B. melitensis. Болезнь человека связана с прямым контактом со скотом, что типично для некоторых профессий, таких как пастухи, скотоводы, бойни и т. Д., Но также в значительной степени с потреблением неконтролируемых молочных продуктов, преобладающих в сельских районах, но также существующих город и его окрестности. Показатели, соответствующие обязательной регистрации деклараций, показали постепенное снижение за последние 15 лет, что совпадает с интенсивными кампаниями вакцинации и вмешательства в отношении бруцеллеза животных во многих регионах Испании.
Хотя максимальный показатель был достигнут в 1984 году с 22,33 случаями на 100 000 жителей, последние данные были 3,9 в 1998 и 1999 годах и 2,8 случая на 100 000 жителей в
2000 году.
ЭТИОПАТОГЕНИЯ
Род Brucella включает гомогенную группу внутриклеточных факультативных микроорганизмов, принадлежащих к α-2-подразделению протеобактерий. Из-за сходства ДНК разных сортов было предложено сгруппировать их в один вид B. melitensis. Однако по практическим и эпидемиологическим причинам различие между 6 основными типами сохраняется: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. ovis и Brucella neotomae.
У микроорганизма отсутствуют плазмиды как выражение его адаптации к стабильной внутриклеточной среде, свободной от бактериальной конкуренции. Его особый внутриклеточный паризитизм связан с некоторыми структурными различиями его внешней мембраны по сравнению с другими грамотрицательными бактериями. В своем внутриклеточном расположении он устойчив к действию поликатионов и кислород-зависимых систем уничтожения фагоцитов. Он использует путь аутофагосом, чтобы избежать слияния фаголизосом и репликации внутри клеток фагоцитарной мононуклеарной системы. Эта способность к внутриклеточному выживанию определяет клиническую картину, характерную для бруцеллеза, волнообразное течение заболевания, его склонность к рецидивам и развитию в хронические формы. Клеточный иммунитет является основным защитным механизмом благодаря активации макрофагов и его способности уничтожать внутриклеточные бактерии под действием некоторых цитокинов (интерферон-γ, фактор некроза опухолей α и интерлейкин-12), продуцируемых сенсибилизированными лимфоцитами. Совпадение с развитием клеточного иммунитета также вызывает отсроченную гиперчувствительность, которая, по-видимому, важна в патогенезе заболевания. Однако роль гуморального иммунитета в защитных механизмах, несомненно, значительна. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническое поведение бруцеллеза хорошо известно и было предметом многочисленных описаний. Инфекция может поразить любую систему или ткань организма.
Заболевание, вызванное B. melitensis, является наиболее агрессивным, а заболевание, вызванное B. suis, обладает наибольшей способностью вызывать абсцесс. Использование антибиотикотерапии и улучшение состояния здоровья могут изменить клиническую картину, о которой говорится в классических описаниях, и симптоматика может различаться в зависимости от социальной среды, в которой она развивается. Участие органов мононуклеарной фагоцитарной системы, гепатоспленомегалии и лимфаденопатии, а также костной ткани особенно характерно. Развитие очагов заболевания происходит более чем в 30% случаев, частота, которая фундаментально связана со временем развития заболевания до начала антибактериальной терапии. Наблюдение за пациентом со спондилитом, сакроилиитом, полиартритом или теносиновитом, орхидеидидимитом и лимфоцитарным менингитом должно повысить дифференциальный диагноз бруцеллеза в нашей среде. Наблюдение за абсцедирующими очаговыми формами, такими как реактивация старого бруцеллеза, который в наши дни считается очень редким, может быть пропорционально более частым в ближайшие годы, если случаи бруцеллеза недавнего приобретения продолжают уменьшаться и могут создавать диагностические проблемы для незнакомых врачей , с болезнью.
ДИАГНОЗ
Бактериологический
диагноз Для окончательного диагноза заболевания требуется выделение бруцелл, что обычно делается в посевах крови. Двухфазная среда Кастаньеды была очень эффективной, и
стандартная система признана в течение многих лет. В целом, 75-80% инфекций, вызванных B. melitensis, и около 50% инфекций, вызванных
B. abortus, происходят с положительным посевом крови .
Новые системы автоматизированных посевов крови типа Bactec 9200 или аналогичные оказались чрезвычайно эффективными. Вероятность его обнаружения, вероятно, больше, чем у классического метода Кастанеды и других описанных систем, но наиболее важной является точность такого обнаружения, которое обычно происходит между 3 и 5 днями. Используя эту методологию, микроорганизм восстанавливается в течение первой недели инкубации более чем в 95% случаев, когда бруцелла может быть выделена, что гарантирует его выделение даже в случаях, когда нет клинического подозрения на заболевание. Обычная слепая субкультура в 7 дней не является необходимой и должна быть зарезервирована для случаев с высоким подозрением на бруцеллез, особенно если ранее проводилась антибактериальная терапия.
Выделение бруцелл в других образцах встречается реже. Микроорганизм хорошо растет в обычных средах и через несколько дней, когда культивируется суставная жидкость, гной от абсцессов, спинномозговой жидкости (CSF) или других образцов ткани, хотя частота восстановления в этих случаях обычно составляет около 30%. Также в образцах этого типа система Bactec 9200 значительно увеличивает рентабельность урожая по сравнению с традиционными методами.
В последние годы группа Colmenero et al. наблюдал очень удовлетворительные результаты с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в периферической крови пациентов с бруцеллезом, для диагностики начальной фазы заболевания и для выявления рецидивов (чувствительность 100%, специфичность 98,5%) , Тем не менее, эти результаты не были подтверждены другими авторами, и вмешательство некоторых элементов крови считалось ограничивающим фактором в чувствительности теста. Недавно Zerva et al. Получены хорошие результаты при выполнении теста на образцах сыворотки (чувствительность 94%, специфичность 100%). Следовательно, ПЦР может быть очень полезна для эволюционного наблюдения за пациентами, у которых сложное клиническое течение, но для этого необходимо, чтобы другие группы подтвердили свою эффективность и чтобы была наиболее точно определена наиболее подходящая методология. Применение ПЦР в различных клинических образцах, отличных от крови (суставная жидкость, CSF, абсцесс гной и т. Д.), Культуры которых часто бывают отрицательными в обычных средах, по-видимому, настоятельно рекомендуется в тех лабораториях, которые имеют инфраструктуру, необходимую для его реализации.
Серологическая диагностика Серологические
тесты имеют большое значение в диагностике бруцеллеза. Большинство из них обнаруживают антитела против липополисахарида (ЛПС) наружной мембраны. Его основным ограничением является неспособность дифференцироваться с достаточной чувствительностью и специфичностью между активной и излеченной инфекцией, поскольку антитела обычно сохраняются в течение длительного периода после клинического выздоровления.
Наиболее широко используемыми классическими тестами, с которыми можно справиться подавляющему большинству пациентов с бруцеллезом, являются тест сероагглютинации Райта и тест агглютинации Розы Бенгальской (реакция Хаддлсона, Хадлсона, Хадлессона, Хадлессона). обнаружение присутствия связывающих антител и тест Кумбса для количественной оценки не связывающихся антител. Отрицательность этих трех тестов практически исключает диагноз бруцеллеза. Адекватная оценка его результатов требует использования качественного антигена и хорошо стандартизированного, так как в противном случае это частая причина ненадежных названий и диагностических ошибок. Классически заголовок 1 / 80-1 / 160 считался точкой отсечения, указывающей на заболевание, если он сопровождается внушающей или совместимой клинической картиной. Тем не менее, любой положительный титр должен быть тщательно оценен в свете клинических данных, прежде чем он будет отброшен как несущественный.
Бенгальский тест - очень эффективный тест на быструю агглютинацию, который первоначально использовался в качестве скринингового теста для диагностики в течение нескольких минут. Тем не менее, накопленный практический опыт дал ему выдающуюся значимость, выходящую за рамки простого скринингового теста. Кислая среда, в которой проводится тест, значительно способствует экспрессии связующего компонента антител. Его чувствительность и специфичность для выявления анти-бруцеллезных агглютинирующих антител очень высоки, так что только в исключительных случаях он является отрицательным в острой фазе инфекции и очень редко в эволюционной или хронической фазах заболевания.
Было показано, что тест Кумбса для обнаружения не связывающихся антител типа IgG и IgA чрезвычайно надежен в клинической практике на протяжении многих лет и дает за 48 часов очень полезную дополнительную информацию. Модификация метода, представленного Otero et al., Проводящего тест на бляшке вместо трубки, значительно упрощает его и позволяет рекомендовать его использование обычным способом пациентам с бруцеллезом. В подавляющем большинстве случаев полученные титры превосходят титры агглютинации, одного или двух разведений на первых фазах заболевания, но в несколько раз больше по мере увеличения времени эволюции.
Недавно в нашей стране был введен новый тест иммунокаптюра и агглютинации под названием Brucellacapt для выявления общих антител против бруцелл. В тесте используются пластинки с рядом лунок, содержащих античеловеческие иммуноглобулины. Несколько работ испанских авторов показали специфичность, похожую на тест Кумбса, но с большей чувствительностью. Вероятно, одной из основных причин чувствительности теста является то, что его реализация происходит при кислотном pH, что значительно способствует агглютинации антител. Титры ≥1 / 320 считаются значимыми. Это результаты,
В течение примерно 15 лет метод иммуноферментного анализа (ELISA) использовался для определения специфических иммуноглобулинов против Lru Brucella, демонстрируя необычайную чувствительность и специфичность. Существующие исследования ELISA IgG, IgM и IgA и их корреляция с классическими серологическими тестами позволили нам подробно узнать эволюционный характер специфических иммуноглобулинов в разных фазах заболевания и их различную роль в результатах тестов. агглютинации и Кумбса. Определение антител IgM имеет очень высокую корреляцию с сероагглютинацией, особенно в первые месяцы эволюции. После этого сначала происходит обычное снижение титров ELISA-IgM, независимо от клинического развития пациента. Иммуноглобулины IgG и IgA также имеют связывающий компонент, но их относительная роль в тестах агглютинации менее важна, чем у IgM в первые месяцы заболевания. Его корреляция с сероагглютинацией заметно возрастает со временем и становится очень заметной после первых трех месяцев; Роль этих иммуноглобулинов в тестах на агглютинацию тем важнее, чем дольше рассматривается эволюционный период. IgG и IgA имеют очень заметный компонент в виде не связывающих антител, которые обнаруживаются с помощью теста Кумбса. Таким образом, тест ELISA IgA, и особенно определение IgG ELISA, показывают высокую корреляцию с тестом Кумбса. Подробная и надежная информация, предоставленная методами ELISA, вместе с возможностью введения в больших масштабах без больших технических трудностей и за приемлемую стоимость, заставили нас думать, что IgM-ELISA заменит тест на агглютинацию и IgG ELISA. , к тесту Кумбса при обычном диагнозе бруцеллеза. Однако в эти годы широкое и привычное использование этого теста встретилось с отсутствием адекватной стандартизации коммерческих систем. На самом деле, лаборатории, которые используют этот метод, часто дают запутанные результаты, которые трудно интерпретировать. Таким образом, его общее использование нецелесообразно, пока не установлена общепринятая стандартизация.
Чтобы дифференцировать, являются ли антитела типом IgM или IgG в тесте сероагглютинации и, таким образом, иметь информацию о времени развития заболевания сероагглютинационный тест использовался классически после последующей обработки образца 2-меркаптоэтанолом. (2ME) или дитриотеит (DTT), который обнаруживает только антитела IgG, потому что те из класса IgM инактивированы. Информация, предоставленная этим тестом, является полезной, но гораздо менее точной, чем информация, полученная методом ELISA, поскольку было показано, что он может также инактивировать IgA в дополнение к IgM. Недавно был разработан очень простой и быстрый колориметрический тест - тест с помощью щупа, который идентифицирует IgM с помощью нитроцеллюлозной ленты, пропитанной моноклональными антителами против человеческого IgM.
У пациентов, перенесших рецидив заболевания, новое увеличение IgG и IgA, но не IgM, в эволюционном течении иммуноглобулинов наблюдается очень хорошо объективировано методом ELISA. Среди классических тестов этот поворот обнаруживается гораздо лучше при тесте Кумбса, чем при тесте агглютинации. Представленные в последнее время данные, по-видимому, указывают на то, что бруцеллакапт, названия которого, по-видимому, имеют более выраженные вариации, мог бы лучше обнаружить эти колебания, связанные с рецидивом бруцеллеза.
Интерпретация серологии в отношении хронической эволюции заболевания является нерешенной проблемой. Классическая презумпция американских авторов о том, что тест на агглютинацию с 2ME был хорошим маркером эволюции хронического заболевания, в настоящее время не поддерживается, в свете ранее прокомментированных данных. В этом смысле следует принимать во внимание, что серологическая стойкость чаще встречается у пациентов, которые начали с очень высоких титров в начале заболевания, и у тех, у кого была очаговая инфекция, даже если они прошли удовлетворительную эволюцию. С практической точки зрения любой серологический заголовок следует сравнивать с предыдущими заголовками, если они были доступны; увеличение антител IgG или IgA или сохранение этих титров у пациентов с совместимой клинической ситуацией должны свидетельствовать об активности инфекции. В этом смысле стоит помнить, что сравнение двух серологических названий друг с другом требует их реализации в виде куплета и что изменение считается ценным, только если оно больше, чем разведение.
Было также показано, что тесты, которые определяют антитела против цитоплазматических белков бруцелл (контр-иммуноэлектрофорез и совсем недавно метод ELISA), очень чувствительны и специфичны в диагностике бруцеллеза, хотя его использование было гораздо менее распространенным. Эти антитела появляются позже, чем анти-ЛПС, и их развитие в дальнейшем нарушается курсом лечения антибиотиками. Следовательно, сообщалось, что эти антитела могут быть маркером активности, более чувствительным, чем анти-LPS.
По нашему мнению, бруцеллез, который имеет низкий уровень серологического ответа и особенно если он имеет тип IgG и IgA, с отсутствием IgM, может соответствовать формам реактивации или не недавнему приобретению, после предыдущей бессимптомной или незамеченной инфекции; В связи с этим следует помнить, что у некоторых пациентов время инкубации заболевания может составлять несколько месяцев.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение бруцеллеза в последние годы не претерпело существенных изменений. В своем внутриклеточном расположении микроорганизм находит способ избежать антимикробного действия, так что ему не требуется разрабатывать механизмы устойчивости к антибиотикам, которые десятилетиями использовались для лечения заболевания. Проблема заключается в трудности достижения внутриклеточной эрадикации микроорганизма, так что ни один антибиотик не достигает его, и это привело к необходимому использованию различных комбинаций с синергетическим или аддитивным эффектом, вводимых в течение нескольких недель, для уменьшения до возможно появление рецидивов. Когда это происходит, бактерия сохраняет чувствительность к антибиотикам, идентичную чувствительности исходного эпизода, поэтому для лечения можно использовать аналогичную схему лечения антибиотиками.
Тетрациклины являются наиболее эффективными антибиотиками при лечении бруцеллеза и должны лежать в основе любой терапевтической комбинации. Аминогликозиды, несмотря на их слабое внутриклеточное проникновение, проявляют синергетический эффект с тетрациклинами. Комбинация доксициклина в дозе 100 мг / 12 ч перорально в течение 6 недель и аминогликозида внутримышечно в течение 2 недель является наиболее активной, рассматриваясь как классическое лечение и выбор заболевания с рецидивами около 5%. Хотя классически используемым аминогликозидом был стрептомицин (1 г / день, 750 мг / день у пациентов старше 50 лет), в настоящее время рекомендуется использовать гентамицин в монодозе 4 мг / кг, поскольку он обладает большей активностью in vitro и меньшей токсичностью. , но срок 2 недели должен быть сохранен. Пероральная комбинация доксициклина (100 мг / 12 ч) и рифампицина (15 мг / кг / день, обычно 900 мг / день в утренней дозе натощак), в течение 45 дней, является лучшей альтернативой классическому лечению. Из-за его терпимости и комфорта он имеет большее признание, но сопровождается более высоким процентом рецидивов, около 15%, что
имеет особое значение при сложных формах заболевания. Фторхинолоны, котримоксазол и азитромицин дали плохие результаты в экспериментальных исследованиях и при лечении заболеваний человека.
Комбинации доксициклина или рифампина с хинолонами или котримоксазолом использовались некоторыми авторами, но их результаты не были достаточно контрастными, и эти рекомендации следует рассматривать как вторичные альтернативы. При бруцеллезе беременной женщины целесообразным может быть режим монотерапии рифампином в течение 8 недель. Детский бруцеллез у детей старше 7 лет следует лечить так же, как и бруцеллез у взрослых. В случае маленьких детей рекомендуется рифампин или котримоксазол в течение 4-6 недель, а также гентамицин в течение 7-10 дней; Лучшая альтернатива этому режиму - пероральная комбинация рифампина и котримоксазола в течение 6 недель.
Большинство лабораторных происшествий, состоящих из проколов, не требуют профилактического введения антибиотиков. Однако, если авария связана с конъюнктивальным путем, рекомендуется использовать доксициклин; Несмотря на то, что рекомендуемое время является предметом споров, достаточно 7-10 дней.
Лечение многих локализованных форм бруцеллеза не требует изменений в отношении упомянутых общих рекомендаций. Однако в случае спондилита, некоторых из остеоартритов или орхиэпидимитов и гнойных форм заболевания, которые сопровождаются более высокой частотой терапевтической неудачи, рекомендуется продлить лечение доксициклином как минимум на 8 недель; Хирургическое дренирование обычно не требуется у многих из этих пациентов. Для случаев эндокардита рекомендуется тройная комбинация доксициклина, рифампина и аминогликозидов для оптимизации бактерицидной активности; Гентамицин следует продлить на 3 недели, а доксициклин и рифампицин - не менее 8 недель. Критерии, используемые для замены клапана, такие же, как и при других инфекционных эндокардитах, хотя это часто требуется в случае бруцеллеза. Лечение нейробруцеллеза сталкивается с трудностями достижения высоких уровней антибиотиков в СМЖ; Рекомендуется добавление рифампицина к классическому лечению и пролонгирование антибактериальной терапии в соответствии с клиническим ответом.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ARIZA J, PELICER T, PALLARES R, FOZ A, GUDIOL F. Специфический профиль антител при бруцеллезе человека Clin Infect Dis 1992; 14: 131-140.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARES R, et al. Лечение бруцеллеза человека доксициклином плюс рифампин или доксициклином плюс стрептомицин, рандомизированное, двойное слепое исследование. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30.
АРИЗА Дж. Бруцеллез: обновление. Перспектива от Средиземноморского бассейна. Rev Med Microbiol 1999; 10: 125-135.
COLMENERO JD, REGUERA JM, MARTOS F и др. Осложнения, связанные с инфекцией Brucella melitensis: исследование 530 случаев. Медицина 1996; 75: 195-211.
ДИАЗ Р, МОРИЙИН И. Лабораторные методики в диагностике бруцеллеза человека. En: Янг Э.Дж., Корбел М.Дж. (ред.). Бруцеллез: клинико-лабораторные аспекты. Бока Ратон: CRS Press, 1992. MORATA P, QUEIPO-ORTUÑO MI, REGUERA JM, GARCÍA-ORDOÑEZ MA, PICHARDO C, COLMENERO JD. Последующее лечение бруцеллеза методом ПЦР. J Clin Microbiol
1999; 37: 4163-4166.
ORDUÑA A, ALMARAZ A, PRADO A, et al. Оценка теста иммунокаптюра-агглютинации (Brucellacapt) для серодиагностики бруцеллеза человека. J Clin Microbiol 2000;
38: 4000-4005.
SOLERA J, LOZANO E, MARTÍNEZ-ALFARO E, ESPINOSA A, CASTILLEJOS ML, ABAD L. Brucella spondylitis: обзор 35 случаев и обзор литературы Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-1449
.
ЯГУПСКИЙ П. Обнаружение бруцелл в культурах крови. J Clin Microbiol 1999; 37: 3437-3442.
МОЛОДОЙ EJ. Обзор бруцеллеза человека. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-290.
Ариса Кардинал
Сервис Инфекционные болезни, CSU de Bellvitge
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бруцеллез был хорошо известен в последние десятилетия как зооноз мирового распространения. Эта болезнь была ликвидирована во многих странах развитого мира, но заражение Brucella melitensis все еще является эндемическим заболеванием в районе Средиземноморья, на Ближнем Востоке, на Аравийском полуострове, на Индийском субконтиненте и в Латинской Америке.
В Испании подавляющее большинство изолятов от пациентов с бруцеллезом соответствовало B. melitensis. Болезнь человека связана с прямым контактом со скотом, что типично для некоторых профессий, таких как пастухи, скотоводы, бойни и т. Д., Но также в значительной степени с потреблением неконтролируемых молочных продуктов, преобладающих в сельских районах, но также существующих город и его окрестности. Показатели, соответствующие обязательной регистрации деклараций, показали постепенное снижение за последние 15 лет, что совпадает с интенсивными кампаниями вакцинации и вмешательства в отношении бруцеллеза животных во многих регионах Испании.
Хотя максимальный показатель был достигнут в 1984 году с 22,33 случаями на 100 000 жителей, последние данные были 3,9 в 1998 и 1999 годах и 2,8 случая на 100 000 жителей в
2000 году.
ЭТИОПАТОГЕНИЯ
Род Brucella включает гомогенную группу внутриклеточных факультативных микроорганизмов, принадлежащих к α-2-подразделению протеобактерий. Из-за сходства ДНК разных сортов было предложено сгруппировать их в один вид B. melitensis. Однако по практическим и эпидемиологическим причинам различие между 6 основными типами сохраняется: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. ovis и Brucella neotomae.
У микроорганизма отсутствуют плазмиды как выражение его адаптации к стабильной внутриклеточной среде, свободной от бактериальной конкуренции. Его особый внутриклеточный паризитизм связан с некоторыми структурными различиями его внешней мембраны по сравнению с другими грамотрицательными бактериями. В своем внутриклеточном расположении он устойчив к действию поликатионов и кислород-зависимых систем уничтожения фагоцитов. Он использует путь аутофагосом, чтобы избежать слияния фаголизосом и репликации внутри клеток фагоцитарной мононуклеарной системы. Эта способность к внутриклеточному выживанию определяет клиническую картину, характерную для бруцеллеза, волнообразное течение заболевания, его склонность к рецидивам и развитию в хронические формы. Клеточный иммунитет является основным защитным механизмом благодаря активации макрофагов и его способности уничтожать внутриклеточные бактерии под действием некоторых цитокинов (интерферон-γ, фактор некроза опухолей α и интерлейкин-12), продуцируемых сенсибилизированными лимфоцитами. Совпадение с развитием клеточного иммунитета также вызывает отсроченную гиперчувствительность, которая, по-видимому, важна в патогенезе заболевания. Однако роль гуморального иммунитета в защитных механизмах, несомненно, значительна. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническое поведение бруцеллеза хорошо известно и было предметом многочисленных описаний. Инфекция может поразить любую систему или ткань организма.
Заболевание, вызванное B. melitensis, является наиболее агрессивным, а заболевание, вызванное B. suis, обладает наибольшей способностью вызывать абсцесс. Использование антибиотикотерапии и улучшение состояния здоровья могут изменить клиническую картину, о которой говорится в классических описаниях, и симптоматика может различаться в зависимости от социальной среды, в которой она развивается. Участие органов мононуклеарной фагоцитарной системы, гепатоспленомегалии и лимфаденопатии, а также костной ткани особенно характерно. Развитие очагов заболевания происходит более чем в 30% случаев, частота, которая фундаментально связана со временем развития заболевания до начала антибактериальной терапии. Наблюдение за пациентом со спондилитом, сакроилиитом, полиартритом или теносиновитом, орхидеидидимитом и лимфоцитарным менингитом должно повысить дифференциальный диагноз бруцеллеза в нашей среде. Наблюдение за абсцедирующими очаговыми формами, такими как реактивация старого бруцеллеза, который в наши дни считается очень редким, может быть пропорционально более частым в ближайшие годы, если случаи бруцеллеза недавнего приобретения продолжают уменьшаться и могут создавать диагностические проблемы для незнакомых врачей , с болезнью.
ДИАГНОЗ
Бактериологический
диагноз Для окончательного диагноза заболевания требуется выделение бруцелл, что обычно делается в посевах крови. Двухфазная среда Кастаньеды была очень эффективной, и
стандартная система признана в течение многих лет. В целом, 75-80% инфекций, вызванных B. melitensis, и около 50% инфекций, вызванных
B. abortus, происходят с положительным посевом крови .
Новые системы автоматизированных посевов крови типа Bactec 9200 или аналогичные оказались чрезвычайно эффективными. Вероятность его обнаружения, вероятно, больше, чем у классического метода Кастанеды и других описанных систем, но наиболее важной является точность такого обнаружения, которое обычно происходит между 3 и 5 днями. Используя эту методологию, микроорганизм восстанавливается в течение первой недели инкубации более чем в 95% случаев, когда бруцелла может быть выделена, что гарантирует его выделение даже в случаях, когда нет клинического подозрения на заболевание. Обычная слепая субкультура в 7 дней не является необходимой и должна быть зарезервирована для случаев с высоким подозрением на бруцеллез, особенно если ранее проводилась антибактериальная терапия.
Выделение бруцелл в других образцах встречается реже. Микроорганизм хорошо растет в обычных средах и через несколько дней, когда культивируется суставная жидкость, гной от абсцессов, спинномозговой жидкости (CSF) или других образцов ткани, хотя частота восстановления в этих случаях обычно составляет около 30%. Также в образцах этого типа система Bactec 9200 значительно увеличивает рентабельность урожая по сравнению с традиционными методами.
В последние годы группа Colmenero et al. наблюдал очень удовлетворительные результаты с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в периферической крови пациентов с бруцеллезом, для диагностики начальной фазы заболевания и для выявления рецидивов (чувствительность 100%, специфичность 98,5%) , Тем не менее, эти результаты не были подтверждены другими авторами, и вмешательство некоторых элементов крови считалось ограничивающим фактором в чувствительности теста. Недавно Zerva et al. Получены хорошие результаты при выполнении теста на образцах сыворотки (чувствительность 94%, специфичность 100%). Следовательно, ПЦР может быть очень полезна для эволюционного наблюдения за пациентами, у которых сложное клиническое течение, но для этого необходимо, чтобы другие группы подтвердили свою эффективность и чтобы была наиболее точно определена наиболее подходящая методология. Применение ПЦР в различных клинических образцах, отличных от крови (суставная жидкость, CSF, абсцесс гной и т. Д.), Культуры которых часто бывают отрицательными в обычных средах, по-видимому, настоятельно рекомендуется в тех лабораториях, которые имеют инфраструктуру, необходимую для его реализации.
Серологическая диагностика Серологические
тесты имеют большое значение в диагностике бруцеллеза. Большинство из них обнаруживают антитела против липополисахарида (ЛПС) наружной мембраны. Его основным ограничением является неспособность дифференцироваться с достаточной чувствительностью и специфичностью между активной и излеченной инфекцией, поскольку антитела обычно сохраняются в течение длительного периода после клинического выздоровления.
Наиболее широко используемыми классическими тестами, с которыми можно справиться подавляющему большинству пациентов с бруцеллезом, являются тест сероагглютинации Райта и тест агглютинации Розы Бенгальской (реакция Хаддлсона, Хадлсона, Хадлессона, Хадлессона). обнаружение присутствия связывающих антител и тест Кумбса для количественной оценки не связывающихся антител. Отрицательность этих трех тестов практически исключает диагноз бруцеллеза. Адекватная оценка его результатов требует использования качественного антигена и хорошо стандартизированного, так как в противном случае это частая причина ненадежных названий и диагностических ошибок. Классически заголовок 1 / 80-1 / 160 считался точкой отсечения, указывающей на заболевание, если он сопровождается внушающей или совместимой клинической картиной. Тем не менее, любой положительный титр должен быть тщательно оценен в свете клинических данных, прежде чем он будет отброшен как несущественный.
Бенгальский тест - очень эффективный тест на быструю агглютинацию, который первоначально использовался в качестве скринингового теста для диагностики в течение нескольких минут. Тем не менее, накопленный практический опыт дал ему выдающуюся значимость, выходящую за рамки простого скринингового теста. Кислая среда, в которой проводится тест, значительно способствует экспрессии связующего компонента антител. Его чувствительность и специфичность для выявления анти-бруцеллезных агглютинирующих антител очень высоки, так что только в исключительных случаях он является отрицательным в острой фазе инфекции и очень редко в эволюционной или хронической фазах заболевания.
Было показано, что тест Кумбса для обнаружения не связывающихся антител типа IgG и IgA чрезвычайно надежен в клинической практике на протяжении многих лет и дает за 48 часов очень полезную дополнительную информацию. Модификация метода, представленного Otero et al., Проводящего тест на бляшке вместо трубки, значительно упрощает его и позволяет рекомендовать его использование обычным способом пациентам с бруцеллезом. В подавляющем большинстве случаев полученные титры превосходят титры агглютинации, одного или двух разведений на первых фазах заболевания, но в несколько раз больше по мере увеличения времени эволюции.
Недавно в нашей стране был введен новый тест иммунокаптюра и агглютинации под названием Brucellacapt для выявления общих антител против бруцелл. В тесте используются пластинки с рядом лунок, содержащих античеловеческие иммуноглобулины. Несколько работ испанских авторов показали специфичность, похожую на тест Кумбса, но с большей чувствительностью. Вероятно, одной из основных причин чувствительности теста является то, что его реализация происходит при кислотном pH, что значительно способствует агглютинации антител. Титры ≥1 / 320 считаются значимыми. Это результаты,
В течение примерно 15 лет метод иммуноферментного анализа (ELISA) использовался для определения специфических иммуноглобулинов против Lru Brucella, демонстрируя необычайную чувствительность и специфичность. Существующие исследования ELISA IgG, IgM и IgA и их корреляция с классическими серологическими тестами позволили нам подробно узнать эволюционный характер специфических иммуноглобулинов в разных фазах заболевания и их различную роль в результатах тестов. агглютинации и Кумбса. Определение антител IgM имеет очень высокую корреляцию с сероагглютинацией, особенно в первые месяцы эволюции. После этого сначала происходит обычное снижение титров ELISA-IgM, независимо от клинического развития пациента. Иммуноглобулины IgG и IgA также имеют связывающий компонент, но их относительная роль в тестах агглютинации менее важна, чем у IgM в первые месяцы заболевания. Его корреляция с сероагглютинацией заметно возрастает со временем и становится очень заметной после первых трех месяцев; Роль этих иммуноглобулинов в тестах на агглютинацию тем важнее, чем дольше рассматривается эволюционный период. IgG и IgA имеют очень заметный компонент в виде не связывающих антител, которые обнаруживаются с помощью теста Кумбса. Таким образом, тест ELISA IgA, и особенно определение IgG ELISA, показывают высокую корреляцию с тестом Кумбса. Подробная и надежная информация, предоставленная методами ELISA, вместе с возможностью введения в больших масштабах без больших технических трудностей и за приемлемую стоимость, заставили нас думать, что IgM-ELISA заменит тест на агглютинацию и IgG ELISA. , к тесту Кумбса при обычном диагнозе бруцеллеза. Однако в эти годы широкое и привычное использование этого теста встретилось с отсутствием адекватной стандартизации коммерческих систем. На самом деле, лаборатории, которые используют этот метод, часто дают запутанные результаты, которые трудно интерпретировать. Таким образом, его общее использование нецелесообразно, пока не установлена общепринятая стандартизация.
Чтобы дифференцировать, являются ли антитела типом IgM или IgG в тесте сероагглютинации и, таким образом, иметь информацию о времени развития заболевания сероагглютинационный тест использовался классически после последующей обработки образца 2-меркаптоэтанолом. (2ME) или дитриотеит (DTT), который обнаруживает только антитела IgG, потому что те из класса IgM инактивированы. Информация, предоставленная этим тестом, является полезной, но гораздо менее точной, чем информация, полученная методом ELISA, поскольку было показано, что он может также инактивировать IgA в дополнение к IgM. Недавно был разработан очень простой и быстрый колориметрический тест - тест с помощью щупа, который идентифицирует IgM с помощью нитроцеллюлозной ленты, пропитанной моноклональными антителами против человеческого IgM.
У пациентов, перенесших рецидив заболевания, новое увеличение IgG и IgA, но не IgM, в эволюционном течении иммуноглобулинов наблюдается очень хорошо объективировано методом ELISA. Среди классических тестов этот поворот обнаруживается гораздо лучше при тесте Кумбса, чем при тесте агглютинации. Представленные в последнее время данные, по-видимому, указывают на то, что бруцеллакапт, названия которого, по-видимому, имеют более выраженные вариации, мог бы лучше обнаружить эти колебания, связанные с рецидивом бруцеллеза.
Интерпретация серологии в отношении хронической эволюции заболевания является нерешенной проблемой. Классическая презумпция американских авторов о том, что тест на агглютинацию с 2ME был хорошим маркером эволюции хронического заболевания, в настоящее время не поддерживается, в свете ранее прокомментированных данных. В этом смысле следует принимать во внимание, что серологическая стойкость чаще встречается у пациентов, которые начали с очень высоких титров в начале заболевания, и у тех, у кого была очаговая инфекция, даже если они прошли удовлетворительную эволюцию. С практической точки зрения любой серологический заголовок следует сравнивать с предыдущими заголовками, если они были доступны; увеличение антител IgG или IgA или сохранение этих титров у пациентов с совместимой клинической ситуацией должны свидетельствовать об активности инфекции. В этом смысле стоит помнить, что сравнение двух серологических названий друг с другом требует их реализации в виде куплета и что изменение считается ценным, только если оно больше, чем разведение.
Было также показано, что тесты, которые определяют антитела против цитоплазматических белков бруцелл (контр-иммуноэлектрофорез и совсем недавно метод ELISA), очень чувствительны и специфичны в диагностике бруцеллеза, хотя его использование было гораздо менее распространенным. Эти антитела появляются позже, чем анти-ЛПС, и их развитие в дальнейшем нарушается курсом лечения антибиотиками. Следовательно, сообщалось, что эти антитела могут быть маркером активности, более чувствительным, чем анти-LPS.
По нашему мнению, бруцеллез, который имеет низкий уровень серологического ответа и особенно если он имеет тип IgG и IgA, с отсутствием IgM, может соответствовать формам реактивации или не недавнему приобретению, после предыдущей бессимптомной или незамеченной инфекции; В связи с этим следует помнить, что у некоторых пациентов время инкубации заболевания может составлять несколько месяцев.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение бруцеллеза в последние годы не претерпело существенных изменений. В своем внутриклеточном расположении микроорганизм находит способ избежать антимикробного действия, так что ему не требуется разрабатывать механизмы устойчивости к антибиотикам, которые десятилетиями использовались для лечения заболевания. Проблема заключается в трудности достижения внутриклеточной эрадикации микроорганизма, так что ни один антибиотик не достигает его, и это привело к необходимому использованию различных комбинаций с синергетическим или аддитивным эффектом, вводимых в течение нескольких недель, для уменьшения до возможно появление рецидивов. Когда это происходит, бактерия сохраняет чувствительность к антибиотикам, идентичную чувствительности исходного эпизода, поэтому для лечения можно использовать аналогичную схему лечения антибиотиками.
Тетрациклины являются наиболее эффективными антибиотиками при лечении бруцеллеза и должны лежать в основе любой терапевтической комбинации. Аминогликозиды, несмотря на их слабое внутриклеточное проникновение, проявляют синергетический эффект с тетрациклинами. Комбинация доксициклина в дозе 100 мг / 12 ч перорально в течение 6 недель и аминогликозида внутримышечно в течение 2 недель является наиболее активной, рассматриваясь как классическое лечение и выбор заболевания с рецидивами около 5%. Хотя классически используемым аминогликозидом был стрептомицин (1 г / день, 750 мг / день у пациентов старше 50 лет), в настоящее время рекомендуется использовать гентамицин в монодозе 4 мг / кг, поскольку он обладает большей активностью in vitro и меньшей токсичностью. , но срок 2 недели должен быть сохранен. Пероральная комбинация доксициклина (100 мг / 12 ч) и рифампицина (15 мг / кг / день, обычно 900 мг / день в утренней дозе натощак), в течение 45 дней, является лучшей альтернативой классическому лечению. Из-за его терпимости и комфорта он имеет большее признание, но сопровождается более высоким процентом рецидивов, около 15%, что
имеет особое значение при сложных формах заболевания. Фторхинолоны, котримоксазол и азитромицин дали плохие результаты в экспериментальных исследованиях и при лечении заболеваний человека.
Комбинации доксициклина или рифампина с хинолонами или котримоксазолом использовались некоторыми авторами, но их результаты не были достаточно контрастными, и эти рекомендации следует рассматривать как вторичные альтернативы. При бруцеллезе беременной женщины целесообразным может быть режим монотерапии рифампином в течение 8 недель. Детский бруцеллез у детей старше 7 лет следует лечить так же, как и бруцеллез у взрослых. В случае маленьких детей рекомендуется рифампин или котримоксазол в течение 4-6 недель, а также гентамицин в течение 7-10 дней; Лучшая альтернатива этому режиму - пероральная комбинация рифампина и котримоксазола в течение 6 недель.
Большинство лабораторных происшествий, состоящих из проколов, не требуют профилактического введения антибиотиков. Однако, если авария связана с конъюнктивальным путем, рекомендуется использовать доксициклин; Несмотря на то, что рекомендуемое время является предметом споров, достаточно 7-10 дней.
Лечение многих локализованных форм бруцеллеза не требует изменений в отношении упомянутых общих рекомендаций. Однако в случае спондилита, некоторых из остеоартритов или орхиэпидимитов и гнойных форм заболевания, которые сопровождаются более высокой частотой терапевтической неудачи, рекомендуется продлить лечение доксициклином как минимум на 8 недель; Хирургическое дренирование обычно не требуется у многих из этих пациентов. Для случаев эндокардита рекомендуется тройная комбинация доксициклина, рифампина и аминогликозидов для оптимизации бактерицидной активности; Гентамицин следует продлить на 3 недели, а доксициклин и рифампицин - не менее 8 недель. Критерии, используемые для замены клапана, такие же, как и при других инфекционных эндокардитах, хотя это часто требуется в случае бруцеллеза. Лечение нейробруцеллеза сталкивается с трудностями достижения высоких уровней антибиотиков в СМЖ; Рекомендуется добавление рифампицина к классическому лечению и пролонгирование антибактериальной терапии в соответствии с клиническим ответом.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ARIZA J, PELICER T, PALLARES R, FOZ A, GUDIOL F. Специфический профиль антител при бруцеллезе человека Clin Infect Dis 1992; 14: 131-140.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARES R, et al. Лечение бруцеллеза человека доксициклином плюс рифампин или доксициклином плюс стрептомицин, рандомизированное, двойное слепое исследование. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30.
АРИЗА Дж. Бруцеллез: обновление. Перспектива от Средиземноморского бассейна. Rev Med Microbiol 1999; 10: 125-135.
COLMENERO JD, REGUERA JM, MARTOS F и др. Осложнения, связанные с инфекцией Brucella melitensis: исследование 530 случаев. Медицина 1996; 75: 195-211.
ДИАЗ Р, МОРИЙИН И. Лабораторные методики в диагностике бруцеллеза человека. En: Янг Э.Дж., Корбел М.Дж. (ред.). Бруцеллез: клинико-лабораторные аспекты. Бока Ратон: CRS Press, 1992. MORATA P, QUEIPO-ORTUÑO MI, REGUERA JM, GARCÍA-ORDOÑEZ MA, PICHARDO C, COLMENERO JD. Последующее лечение бруцеллеза методом ПЦР. J Clin Microbiol
1999; 37: 4163-4166.
ORDUÑA A, ALMARAZ A, PRADO A, et al. Оценка теста иммунокаптюра-агглютинации (Brucellacapt) для серодиагностики бруцеллеза человека. J Clin Microbiol 2000;
38: 4000-4005.
SOLERA J, LOZANO E, MARTÍNEZ-ALFARO E, ESPINOSA A, CASTILLEJOS ML, ABAD L. Brucella spondylitis: обзор 35 случаев и обзор литературы Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-1449
.
ЯГУПСКИЙ П. Обнаружение бруцелл в культурах крови. J Clin Microbiol 1999; 37: 3437-3442.
МОЛОДОЙ EJ. Обзор бруцеллеза человека. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-290.
Комментарии
Отправить комментарий